Syndrome de fatigue chronique
Le syndrome de fatigue chronique (Chronic Fatigue Syndrome, CFS), la fibromyalgie et la sensibilité multiple aux agents chimiques (Multiple Chemical Sensitivities, MCS) constituent trois entités cliniques différentes pouvant être cependant associés ( Jason et al., 2000 ; White et al., 2000) et qui dans le passé ont été regroupées sous le terme de neurasthénie (Schäfer, 2002).
Ce n’est que depuis le milieu des années 1980 que le CFS à été reconnu comme une maladie à part entière. A l’époque et ce au détriment des patients, le CFS était considéré comme étant une pathologie relativement rare avec un désordre psychique sous-jacent, d’autant plus que le CFS et la dépression présentent des symptômes communs (Dickinson, 1997 ; Jason et al., 1997). Ce n’est que vers le milieu des années 1990, que des études épidémiologiques approfondies ont relevé une prévalence nettement plus importante.
La fréquence du CFS varie entre 0.01 et 2.6 % en fonction de la localisation géographique et des critères diagnostiques appliqués (Kawakami et al., 1998 ; Lawrie and Pelsi ; 1995, Steele et al., 1998 ; Jason et al., 1999). D’après les Centers for Disease Control, Atlanta (CDC), 2 à 5 millions d’Américains seraient atteints de la maladie (Tick and Wallace, 2000). Plus de 80 % des cas de CFS sont de sexe féminin, la moyenne d’âge d’apparition de la maladie est de 30 ans (Gunn et al., 1993). L’incidence de la maladie serait la plus élevée pendant la période d’hiver et au printemps (Jason et al., 2001). Un test de laboratoire fiable pour le diagnostic du CFS n’est actuellement pas disponible. Les analyses de biologie clinique montrent une activation du système immunitaire et des troubles neuroendocriniens.
Le diagnostic est exclusivement anamnestique et clinique. Il est basé sur l’exclusion d’autres causes possibles de la fatigue chronique et sur des critères correspondant aux définitions adoptées par les CDC en 1988 et 1994 (Gonzalez et al., 1996, Fukuda et al., 1994). Le CFS est une maladie relativement hétérogène, caractérisée par :
Fatigue prolongée disproportionnée p. r. à l’intensité de l’effort soutenu, présente pendant au moins six mois et se manifestant au moins pendant 50 % du temps, généralement précédée d’une infection, d’un traumatisme ou d’un stress psychologique important et soutenu. Chez des sujets sportifs faisant de la compétition de haut niveau, un surentraînement ou une balance énergétique négative peuvent déclencher le CFS (Shephard, 2001).
Pour répondre à la définition du CFS proposé par le CDC, la fatigue chronique doit être accompagnée d’au moins quatre des huit symptômes suivants :
Atteinte des fonctions neurocognitives (troubles de la mémoire et de la concentration)
Troubles du sommeil
Manifestations somatiques telles que température subfébrile ou fièvre intermittente, adénopathies ganglionnaires cervicales ou axillaires, sensation de gorge sèche récurrente,
myalgies et arthralgies multiples, malaise postural et céphalées (qui n’étaient pas présentes avant la déclaration de la maladie).
Le pronostic de la maladie est relativement défavorable avec une morbidité prolongée pouvant s’aggraver au cours du temps et un taux de guérison spontané relativement faible (Hill et al., 1999). L’étiologie du CFS est probablement multifactorielle, les causes exactes demeurent cependant inconnues. Des troubles de la personnalité, un dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-pituitaire-adrénergique (HPA), un dérèglement hormonal, une déficience nutritionnelle, une immunosuppression ou une activation du système immunitaire ont été incriminés comme facteurs déclenchant. Le CFS est probablement lié à une perturbation des interactions entre plusieurs organes et plus particulièrement entre le système neuroendocrinien et immunitaire d’ont l’origine pourrait être une réaction immune disproportionnée chez des sujets présentant une prédisposition génétique. Les systèmes nerveux et immunitaire montrent une interaction très importante (Elenkov et al., 2000). En effet un stress psychique influence la réaction immune via des interactions complexes impliquant l’axe HPA et le système nerveux autonome. Les cellules du système immunitaire expriment des récepteurs hormonaux et pour des neurotransmetteurs. Une activation de ces récepteurs module la réponse immune. En cas de CFS, l’axe HPA n’est plus en mesure de répondre à des stimuli physiologiques. C’est probablement pourquoi les patients atteints de CFS sont incapables de répondre du point de vue émotionnel à un stress et présentent des troubles du sommeil (Theorell et al., 1999). Bien que les sujets atteints de CFS montrent une activation immunitaire chronique à bas bruit, mise en évidence par une augmentation du nombre des lymphocytes T activés et des taux circulants élevés de cytokines (IL-4, IL-6, IL-10 et TNFa) (Cannon et al., 1999 ; Hanson et al., 2001 ; Moss et al., 1999 ; Visser et al., 2001). Les effets neuropsychiatriques seraient non seulement l’effet des cytokines circulantes mais aussi le résultat d’une production désordonnée de cytokines par les cellules gliales du système nerveux central (Vollmer-Conna et al., 1998). Dans l’ensemble, la réaction immune est cependant pauvre, avec une activité faible des cellules NK, un taux de réponse faible des lymphocytes aux mitogènes et des déficiences en immunoglobulines surtout IgG1 et IgG3 (Patarca, 2001). L’activation immunitaire est essentiellement de type TH2, tandis que l’activité TH1 (taux abaissés d’IFNg et d’IL-12) est réduite (Borish et al., 1998 ; Visser et al., 1998, 2001). Les médiateurs neuroendocriniens (glucocorticoïdes, norepinéphrine, epinéphrine, histamine et adénosine) ont des effets modulateurs sur la régulation immune par une action sélective sur le circuit régulateur IL-10/IL-12. D’un côté, les cellules à activité TH1 sont réprimées ainsi que l’immunité de type cellulaire, de l‘autre côté, les réponses TH2 et l’immunité humorale sont favorisées par les glucocorticoïdes (Visser et al., 2000). La production d’IL-12 (TH1) est réprimée, tandis que l’expression d’IL-10 demeure inchangée ou est augmentée. Cette force motrice pour la réponse TH2 des médiateurs endogènes du stress, telles que l’histamine et l’adénosine peut être amplifiée substantiellement sous certaines conditions et peut engendrer une susceptibilité accrue vis à vis d’agents infectieux qui sont sous des conditions normales éliminés par une réponse TH1 (Elenkov et al., 2000) ainsi qu’à la réactivation d’infections virales auparavant latentes (Cytomégalovirus (CMV), Epstein-Barr Virus (EBV) et Human Herpes Virus 6 (HHV-6)) (Patarca-Montero et al., 2001). En plus, des conditions qui contribuent à une augmentation ou un abaissement de ces médiateurs via une modulation de la balance IL-12/IL-10 peuvent jouer un rôle dans l’induction, l’expression et la progression de certaines maladies auto-immunes, réactions allergiques et croissance tumorale. Ces conditions comprennent :
1. Stress aigu ou chronique
2. Cessation du stress chronique
3. Exercice physique très intense
4. Interventions chirurgicales lourdes
5. Traumatismes
6. Brûlures extensives
7. Ischémie sévère et hypoxie
8. Grossesse et post partum
La relation de cause à effet est difficile à établir pour le CFS. D’un côté des réactions auto-immunes, allergiques et d’hypersensibilité peuvent être la cause ou l’effet d’une rupture de l’équilibre de la balance TH1/TH2 et entraîner un désordre neurovégétatif chez des sujets prédisposés. D’un autre côté des conditions qui provoquent une sécrétion accrue de médiateurs neuroendocriniens peuvent activer la réponse immune humorale au détriment de l’immunité cellulaire. La conséquence est l’établissement d’un cercle vicieux.
Chez les sujets atteints de CFS, la prolifération des lymphocytes T est moins sensible aux effets inhibiteurs de la dexamethasone et la production de cytokines par les monocytes est relativement résistante à l’action des agonistes des récepteurs b2-adrénergiques (Kavelaars et al., 2000). Cette sensibilité réduite n’est pas la conséquence d’une sécrétion réduite en cortisol et ACTH mais serait due à une réduction des récepteurs actifs ou à une réduction de la transduction du signal intracellulaire. Des taux diminués de dehydroepiandrostérone (DHEA) ainsi qu’une réponse réduite de suite à l’administration d’ACTH est également présente en cas de CFS (De Becker et al., 1999 ; Kuratsune et al., 1998). Le système activateur réticulaire (RAS) du tronc cérébral et/ou de ses projections corticales (Dickinson, 1997) est également atteint. Une réduction du flux sanguin régional est mise en évidence par PET Scan dans le CFS ainsi que dans la sclérose en plaques et le syndrome post-poliomyélitique, conditions dans lesquelles une fatigue chronique est également présente. Du point de vue éléments déclenchant du CFS, il semble exister différents sous-groupes de patients. Au moins deux tiers des sujets atteints de CFS ainsi que les membres de la famille montrent des auto anticorps dirigés contre la sérotonine, gangliosides et phospholipides (Klein and Berg, 1995). D’autres auteurs ont constaté une association élevée entre atopie, allergie et CFS (Borish et al., 1998). Les sujets atteints de CFS présentent en effet les mêmes altérations immunologiques que les allergiques (TNFa et INFa élevé et Il-10 abaissé). Les exacerbations saisonnières de l’allergie sont accompagnées d’une élévation des taux circulants d’IFNa. De façon similaire, des aggravations des symptômes du CFS sont associées à une poussée d’IFNa et survenaient aux périodes d’exposition saisonnière aux allergènes. Cette association étroite entre CFS et atopie laisse présager que le CFS est engendré chez des sujets prédisposés par des réponses psychiques et neurovégétatives anormales à une expression désordonnée de cytokines pro inflammatoires et inflammatoires. Une hypersensibilité aux aliments serait également fréquente en cas de CFS (Logan and Wong, 2001 ; Manu et al., 1993). D’autre part une prévalence élevée de marqueurs sériques de la maladie cÅ“liaque est observée chez les sujets atteints de CFS (Skowera et al., 2001). Des déficiences en vitamines B, vitamine C, magnésium, sodium, zinc, L-tryptophane, L-carnitine et coenzyme Q10 et des acides gras essentiels sont régulièrement constatées en cas de CFS. Il s’agit plutôt d’un phénomène lié à la maladie et d’un stress oxydatif sous-cas de CFS. Il s’agit plutôt d’un phénomène lié à la maladie et d’un stress oxydatif sous-jacent que du résultat d’un régime alimentaire non adéquat (Werbach, 2000). L’hypersensibilité alimentaire via la production de cytokines serait à l’origine du stress oxydatif (Logan and Wong, 2001) avec formation de radicaux libres. C’est ainsi que dans les cas de CFS on observe des concentrations plus élevées en malondialdehyde, méthémoglobine et 2,3-diphosphoglycérate ainsi qu’un volume érythrocytaire plus élevé que chez des contrôles (Richards et al., 2000). La méthémoglobine serait associée aux variations de la manifestation des symptômes, tels que la fatigue, manifestations musculaires, douleur et troubles du sommeil. Donc le stress oxydatif est impliqué dans la pathogenèse du CFS et la présentation des symptômes. Le stress oxydatif se traduit également par un dommage oxydatif de l’ADN et des lipides au niveau musculaire avec accroissement de l’activité des enzymes anti-oxydantes (catalase, glutathion peroxydase et transférase) et un accroissement des taux de glutathion plasmatique (Fulle et al., 2000). Ainsi le stress oxydatif au niveau des muscles s’accompagnerait d’une augmentation des défenses anti-oxydatives.
Conclusion
Le CFS est une maladie multifactorielle avec une prédisposition probablement héréditaire à développer une réponse neurovégétative inadéquate à différents stimuli incluant une hypersensibilité alimentaire, des réactions auto-immunes et allergiques. L’étroite association ente systèmes neuroendocrinien et immunitaire implique une perturbation des réponses immunes surtout vis à vis d’agents infectieux avec génération d’un stress oxydatif et manifestations somatiques liées à un dérèglement neurovégétatif. Ces différents phénomènes peuvent s’autoamplifier et se potentialiser mutuellement engendrant ainsi un cercle vicieux, ce qui explique le taux relativement faible de rémissions spontanées.
Indications pour un dosage des IgG anti-aliments
Une mise au point diagnostique du CFS implique un dosage des IgG alimentaires, comme un pourcentage signifiant de cas seraient associés à une intolérance alimentaire. D’autre part l’hypersensibilité alimentaire peut engendrer ou amplifier des réactions auto-immunes, qui sont également fréquemment présentes chez les sujets atteints de CFS. Indépendamment du rôle étiologique des aliments, un régime alimentaire d’éviction serait également fort bénéfique pour atténuer la perturbation de la régulation du système immunitaire ainsi que la réaction inflammatoire et le stress oxydatif. Un diagnostic précoce est important afin de limiter les manifestations somatiques et d’augmenter les chances d’une guérison ou amélioration rapide.
